Заявление о возмещении расходов на выплату пособий по обязательному социальному страхованию (образец заполнения)

---------------------------------------------------------------------------
¦                      Общество с ограниченной ответственностью "Искандер"¦
¦      Адрес: 103918, г. Москва, Газетный пер., д. 5, тел. (045) 694-33-32¦
¦                                       рег. номер страхователя 7707002880¦
¦                                                                         ¦
¦                                             Управляющему ГУ - МРО ФСС РФ¦
¦                                                                         ¦
¦                                Заявление                                ¦
¦                                                                         ¦
¦    Прошу  возместить  произведенные в 2010 - 2011 гг. расходы на выплату¦
¦следующих пособий по обязательному социальному страхованию:              ¦
¦    - по временной нетрудоспособности - 13 000 руб. 57 коп.;             ¦
¦    - по беременности и родам - 204 320 руб. 20 коп.;                    ¦
¦    - единовременного   пособия женщинам, вставшим на учет в ранние сроки¦
¦беременности, - 3815,88 руб.                                             ¦
¦    Итого к возмещению: 221 136 руб. 65 коп.                             ¦
¦                                                                         ¦
¦    Указанную сумму прошу перечислить по следующим реквизитам:           ¦
¦    получатель: ООО "Искандер",                                          ¦
¦    ИНН 7703158925, КПП 770301001,                                       ¦
¦    ОАО "ПРОМСВЯЗЬБАНК", г. Москва,                                      ¦
¦    к/с 30101810400000000555,                                            ¦
¦    БИК 044525555,                                                       ¦
¦    р/с 40702810740523622101.                                            ¦
¦                                                                         ¦
¦    Приложения:                                                          ¦
¦    копия  расчета  по страховым взносам по форме-4 ФСС за 2011 г., копии¦
¦документов,  подтверждающих  обоснованность  и правильность произведенных¦
¦расходов  на  выплату пособий по обязательному социальному страхованию на¦
¦случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.            ¦
¦                                                                         ¦
¦        Печать                                                           ¦
¦    ООО "Искандер"                                                       ¦
¦                                                                         ¦
¦    Генеральный директор                                                 ¦
¦    ООО "Искандер"              Коломенский              К.Б. Коломенский¦
¦                                                                         ¦
¦                                                          28 июня 2012 г.¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - "Зарплата", 2012, № 6